發(fā)熱到 38.5 ℃ 才能藥物退熱嗎?
發(fā)布時(shí)間:2018-10-07
1. 體溫的正常范圍
發(fā)熱是指機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí),體溫升高超出正常范圍。
正常范圍一般為 36~37 ℃ ,波動(dòng)不超過(guò) 1 ℃。
診斷學(xué)(第 8 版)上未提及成人、兒童有何體溫差異。但女性月經(jīng)前及妊娠期體溫略高,老年人因代謝率偏低體溫會(huì)略低。測(cè)量值因方法不同會(huì)略有差異。
診斷學(xué)(第 8 版)指出:腋測(cè)法正常值為 36~37 ℃,口測(cè)法正常值為 36.3~37.2 ℃,肛測(cè)法正常值為 36.5~37.7 ℃ [2]。
2. 發(fā)熱如何分級(jí)?
以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn),可將發(fā)熱分為 4 個(gè)等級(jí):
低熱:37.3~38 ℃,中等度熱:38.1~39 ℃,高熱:39.1~41 ℃,超高熱:41℃ 以上 [2]。
同時(shí),2016 年版意大利《SIP 指南:兒童發(fā)熱管理》指出:建議兒童年齡 <4 周,使用數(shù)字體溫計(jì)測(cè)量腋溫;年齡 ≥ 4 周,使用數(shù)字體溫計(jì)或紅外線溫度計(jì)測(cè)量腋溫 [3]。
3. 發(fā)熱 ≠ 體溫過(guò)高
發(fā)熱并非一種疾病,它有助于機(jī)體抑制病原體的生長(zhǎng)繁殖,促進(jìn)中性粒細(xì)胞數(shù)的升高及 T - 淋巴細(xì)胞的增殖等來(lái)對(duì)抗感染。
目前并無(wú)證據(jù)顯示發(fā)熱(非體溫過(guò)高)會(huì)引發(fā)諸如大腦損傷等不良后果。機(jī)體在不脫水、且有一個(gè)開(kāi)放環(huán)境散熱的前提下,會(huì)將體溫調(diào)控在相對(duì)安全的范圍[1]。
然而,體溫過(guò)高則是機(jī)體穩(wěn)態(tài)紊亂的表現(xiàn),此時(shí)機(jī)體產(chǎn)熱量大于散熱量,呈現(xiàn)皮膚干燥發(fā)燙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(譫妄,抽搐和昏迷)等特征。
體溫過(guò)高應(yīng)及時(shí)處理,當(dāng)體溫高于 40 ℃ 的時(shí)候,與發(fā)熱相關(guān)的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)將上升 [4]。
退熱時(shí)機(jī)
把握退熱時(shí)機(jī)
退熱處理屬于對(duì)癥治療,治標(biāo)不治本,在使用藥物退熱時(shí)需多方考慮 [1]。
1. 藥物退熱講時(shí)機(jī)
(1)看體溫變化
筆者未查找到成人使用藥物退熱的體溫范圍推薦,該部分主要就「兒童」及「危重癥患者」進(jìn)行討論。
2011 年版美國(guó) AAP《兒童發(fā)熱及退熱藥使用》指南指出:高于 38.3℃ 可使用退熱藥物以提升孩子的整體舒適度 [4]。
2016 年版《中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問(wèn)題循證指南》指出:肛溫 ≥ 39.0℃ (口溫 38.5℃,腋溫 38.2℃),或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童,推薦口服對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬退熱 [5]。
發(fā)熱已被證明與 ICU 患者死亡獨(dú)立相關(guān)。體溫持續(xù)過(guò)高(> 40℃)可能會(huì)加重腦水腫和誘發(fā)多器官衰竭。普遍認(rèn)為體溫>40 ℃ 需要使用藥物降溫和/或物理降溫。常用退熱藥為非甾體抗炎藥。
然而,對(duì)于體溫在 38.3 ℃~40 ℃ 之間的重癥患者沒(méi)有一致的管理意見(jiàn) [6]。
(2)看發(fā)熱者的精神狀態(tài)、行為變化等
以發(fā)熱兒童為例,退熱治療的首要目標(biāo)是提升孩子的整體舒適度,當(dāng)出現(xiàn)活動(dòng)、睡眠以及行為改變時(shí),可使用藥物退熱 [4]。
兒科醫(yī)生重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)兒童的是整體舒適性和危重疾病的癥狀,并非一度強(qiáng)調(diào)正常體溫。
2. 退熱方式有幾種?
(1)物理降溫
減少穿著衣物和保持所處環(huán)境涼爽是治療發(fā)熱的良好的非藥物方法。同時(shí)還需補(bǔ)充足夠的水分。溫水擦浴可以降低體溫[1,4]。
(2)藥物退熱
成人退熱藥可選擇:非甾體抗炎藥(對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等)、糖皮質(zhì)激素(地塞米松、甲強(qiáng)龍等,用于急性炎癥反應(yīng)綜合征或病情嚴(yán)重者,非常規(guī)用藥)。
兒童退熱藥:僅推薦對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬,且不推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬聯(lián)合或交替使用進(jìn)行兒童退熱 [3,7]。
Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)[8]顯示,對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬或與布洛芬交替使用,降低體溫比單用其中任一藥物效果要好,但不能改善舒適度。
有研究表明:雖然在對(duì)乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合溫水擦浴短時(shí)間內(nèi)退熱效果更好,但會(huì)明顯增加患兒不適感。
所以,也不推薦聯(lián)合藥物退熱基礎(chǔ)上使用溫水擦浴退熱,更不推薦冰水或乙醇擦浴方法退熱 [5,9]。
退熱治療
掌握退熱方法
面對(duì)發(fā)熱患者,臨床上更著重于查找致熱源,進(jìn)行對(duì)因治療。
臨床上將發(fā)熱病因分為感染性與非感染性兩類(lèi),而以感染性發(fā)熱多見(jiàn) [2]。發(fā)熱診斷是個(gè)復(fù)雜過(guò)程,筆者就不在此一一贅述,僅附上發(fā)熱診斷流程圖以作參考。
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小結(jié)
以國(guó)內(nèi)指南為參考:兒童肛溫 ≥ 39.0℃ (口溫 38.5℃,腋溫 38.2℃),或因發(fā)熱出現(xiàn)不舒適、情緒低落,可使用藥物退熱;危重癥患者體溫>40 ℃ 需要使用藥物(非甾體抗炎藥)降溫和/或物理降溫。
兒童退熱藥推薦對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬,成人退熱藥包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素(非常規(guī)用藥)。
不推薦退熱藥聯(lián)合或交替使用,不推薦藥物退熱基礎(chǔ)上聯(lián)合擦浴降溫。
退熱是對(duì)癥治療,臨床更應(yīng)著重查找致熱源,進(jìn)行對(duì)因治療。